根据《宜昌市职工基本医疗保险实施办法》（宜昌市人民政府令第164号）和《宜昌市城乡居民基本医疗保险实施办法》（宜府办[2017]31号）制定本办法。
一、病种范围
高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重性精神病、血友病、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肺结核、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、重症肌无力、地中海贫血、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑瘫、孤独症、苯丙酮尿症、慢性肾功能衰竭透析、慢性肾功能衰竭非透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤门诊保守治疗、恶性肿瘤门诊特殊治疗、青少年生长激素缺乏症。
二、待遇水平
一个保险年度内（以自然年度计算），因上述门诊特殊慢性病（以下简称慢门）发生符合规定的医疗费用，职工基本医疗统筹基金支付比例为：慢性肾功能衰竭透析支付90%、治疗并发症的药品和相关检查支付80%，器官移植术后门诊抗排异治疗支付80%，其他病种支付75%；居民基本医疗统筹基金支付比例为：慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗支付60%，其他病种支付50%。一个保险年度内、慢门医疗费与住院医疗费合并计算，执行基金最高支付限额。
三、待遇申办
（一）申请。符合上述病种的患者需向慢门定点医疗机构提出申请（异地备案人员向医保经办机构提出申请），申请时需提供社保卡、就诊地最高级别定点医疗机构的诊断证明、诊断依据及所申办病种近半年的诊治资料，并填写《宜昌市门诊特殊慢性病申请表》（详见附件2）。申办资料为门诊资料的，必须提供原件；申办资料为住院资料或门诊资料已归入医院病案管理的，可提供复印件，但必须标明病案号并加盖经治医院公章。
高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肝硬化、重症肌无力、地中海贫血、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑瘫、孤独症、苯丙酮尿症于每年5月和11月向定点医疗机构提出申请；其余病种确诊后即可向医疗保险经办机构指定的医疗机构提出申请。
接受申请的定点医疗机构按“门诊特殊慢性病准入标准”（详见附件1）初审汇总后报送参保所属医疗保险经办机构。
（二）评审。各级医疗保险经办机构于每年6月和12月集中组织相关专家进行评审（必要时体检），符合标准的纳入门诊特殊慢性病治疗管理范围。
恶性肿瘤门诊保守治疗、重性精神病、肺结核、慢性重型肝炎抗病毒治疗患者提出申请后，医院负责组织本院专家评审，并将符合标准的申办资料于当月25日前汇总报送参保所属医疗保险经办机构，符合标准的人员次月可享受待遇。
血友病、脑血管病致瘫、慢性肾功能衰竭透析、慢性肾功能衰竭非透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤门诊特殊治疗、青少年生长激素缺乏症患者提出申请时，需一并提供经治医院出具的治疗方案、费用明细及收费标准，由医院组织本院专家评审，并将符合标准的申办资料汇总后报参保所属医疗保险经办机构，符合标准的人员当月可享受待遇。
（三）告知。由受理慢门申请的定点医疗机构或者参保所属医疗保险经办机构告知办理情况。
四经办管理
（一）符合准入标准的慢门患者实行定点、限额、定项管理。
定点：患者在参保地规定的慢门定点医疗机构就医；符合湖北省政策规定可在药店购买的特殊药品，须凭特殊药品责任医师处方在药店购药，并按相关政策结算。
限额：慢门实行医疗费用年限额分月管理方式。慢门年限额当年未使用完的部分不可累计到下一个年度使用。参保职工患两种及以上符合准入标准的疾病，限额标准按最高病种限额加上其他病种一半的限额计算；参保居民两种及以上符合准入标准的疾病，限额标准按最高病种限额加上第二高病种一半的限额计算；苯丙酮尿症、血友病、器官移植术后门诊抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析、恶性肿瘤门诊特殊治疗、青少年生长激素缺乏症不按上述方式参与限额计算；超过限额标准的费用统筹基金不予支付。
定项：医疗保险统筹基金支付医保目录内，与疾病治疗相关的药品、诊疗项目及检查项目（含与限定范围相同或相似的治疗用中成药和中草药）。
（二）享受门诊慢性病待遇的参保人员因病种范围内所患疾病病情加重需住院治疗的，其医保待遇不重复享受。
（三）参保人员在慢门定点医疗机构治疗时，凭社保卡直接结算，统筹基金支付部分由医疗保险经办机构同医院结算，参保人员承担个人负担部分。办理异地备案参保人员在异地发生的慢门费用，需提供社保卡、发票原件、处方、费用明细等相关资料到参保所属医疗保险经办机构办理报销手续。
（四）慢门的准入标准、月限额标准、用药和诊疗范围、待遇享受期限详见附件1.
五、其他要求
（一）全市基本医疗保险慢门资格互通互认；超过有效期的，重新申报慢门待遇所需检查费由个人承担。
（二）各定点医疗机构应严格按照相关规定受理慢门申报，不得推诿，应对患者提供资料的真实性进行筛查；应将慢门管理纳入本单位责任考核，明确分管领导，落实专人负责慢门管理工作。
（三）各定点医疗机构必须保证本院出具资料的真实性。对存在提供虚假资料等违规行为的定点医疗机构，取消其医保定点资格并将处理结果抄送卫生行政部门；对违反医疗保险相关规定的医务人员，暂停或终止其医疗保险服务资格；对评审中不严格执行准入标准的参评专家，取消其基本医疗保险评审专家资格；对审核中以权谋私的工作人员或以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取慢门待遇的参保人员，按《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险欺诈案件管理办法》有关规定处理。
附件：1.门诊特殊慢性病病种准入标准、限额标准及药品、诊疗限定范围
宜昌市医疗保障局关于印发《宜昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》的通知
